Primäre Fokal-Segmentale Glomerulosklerose

Dem nephrotischen Syndrom im Rahmen einer primären FSGS liegt ein diffuser Podozytenschaden zugrunde. In einer aktuellen Nature-Publikation wurde zirkulierender Urokinase-Rezeptor als eine Ursache der FSGS postuliert [1]. In diesem Fall kann die Plasmaseparation als therapeutische Option erwogen werden.

Therapie

• Antiproteinurische Therapie mittels RAAS-Blockade durch ACE-Hemmer, AT1-R-Blocker, Aliskiren. Die Kombination im Sinne einer dualen RAAS-Blockade sieht man seit ONTARGET und ALTITUDE zurückhaltend, allerdings handelt es sich hier um Patienten mit einem hohen renalen Risiko mit oft extrem hoher Proteinurie. Diese Patienten wurden in den genannten Studien nicht evaluiert.
• Prednisolon beginnend mit 1 mg/kg KG pro Tag (bis 80 mg/Tag) zunächst für 2 Monate in dieser Dosierung. Spricht der Patient auf die Steroide zumindest partiell an, sollte die Therapie über insgesamt ein halbes Jahr fortgeführt werden und die Steroide in dieser Zeit langsam schrittweise reduziert werden.
• Falls sich nach 2 Monaten unter hochdosiert Steroiden mono kein Ansprechen zeigt, können nochmals über 2 weitere Monate Steroide in der hohen Dosierung versucht werden - unter Beachtung der Nebenwirkungen. Eine Steroidsensitivität erscheint dann jedoch unwahrscheinlich.
• Zeigt sich nach 4 Monaten immer noch kein Ansprechen auf Prednisolon, kann probatorisch CSA hinzugenommen werden, beginnend mit 2x100 mg/d, Zieltalspiegel 125-150 ng/ml. Die Steroide sollten dann schrittweise bis auf eine Erhaltungsdosis reduziert werden. Die Kombination CSA/Steroide sollte zunächst über 3 Monate durchgeführt werden. Bei Ansprechen kann die Therapie fortgeführt werden, nach 6 Monaten kann CSA langsam schrittweise über insgesamt 1-2 Jahre reduziert werden.
• Bei Non-Respondern sollte die Therapie rasch beendet werden. Dann kann ein alternativer Behandlungsversuch mit MMF erwogen werden. Cyclophosphamid erscheint bei steroidrefraktärem Verlauf nicht erfolgsversprechend.

Insgesamt erscheint die Wirkung der Immunsuppression unklar. Während man bei Steroiden einen direkten Podozyten-stabilisierenden Effekt vermuten kann, wirkt etwa CSA möglicherweise nur über einen vasokonstriktorischen, GFR-reduzierenden Effekt, was wie die Supportivtherapie zur Senkung der Proteinurie führt.

Plasmaseparationen bei rekurrierender FSGS/ Nachweis von suPAR

Der lösliche Faktor "serum soluble urokinase receptor" (suPAR) ist bei 2/3 der Patienten mit primärer FSGS erhöht. Im Mausmodell führte suPAR zu einer Aktivierung von ß3- Integrinin der Podozyten, was zu einer Zerstörung der Fußfortsätze mit Ausbildung einer nephrotischen Proteinurie führte [1]. Für einen zirkulierenden Faktor spricht auch die hohe Rekurrenz im Transplantat von bis zu 30%, oft innerhalb weniger Stunden nach der Transplantation. Diese Patienten weisen besonders hohe suPAR-Spiegel direkt vor der Transplantation auf.

Mittels Plasmaaustausch kann der suPAR-Spiegel signifikant gesenkt werden [1]. In einer älteren Arbeit wurden 9 Plasmaseparationsbehandlungen in Folge mit jeweils Austausch von 1,5 Plasmavolumina gegen Human-Albumin (5%) durchgeführt [2]. Zum Teil wurden hierdurch langanhaltende Remissionen von bis zu 27 Monaten dokumentiert. Heutzutage kann man den suPAR-Spiegel sowohl im Hinblick auf die Indikationsstellung, als auch auf die Dauer der Plasmaseparationsbehandlungen heranziehen. Der stabilisierende Effekt der Behandlung ist dennoch individuell zu sehen und hängt davon ab, ob es gelingt den löslichen Faktor unterhalb eines Schwellenwertes zu bringen, bei welcher keine Integrinin-Aktivierung mehr stattfindet.

Autor: Dr. Georg Georges, Tübingen