PLA2-Rezeptor-AK bei der idiopathischen membranösen GN
Der M-Typ Phospholipase A2 Rezeptor wird auf glomerulären Podozyten exprimiert. Die Bindung von Autoantikörpern induziert hier die Ausbildung einer idiopathischen membranösen Glomerulonephritis [1]. Die Bestimmung des Anti-Phospholipase A2 Rezeptor Antikörpers (PLA2R-AK) im Serum kann mit guter Sensitivität und Spezifität zwischen einer primären (idiopathischen) und einer sekundären Genese differenzieren. So finden sich zirkulierende Antikörper bei 70-80% der Patienten mit idiopathischer Genese und nicht bei Patienten mit sekundärer membranöser GN oder anderer Nierenerkrankung [2]. Eine immunhistochemische Färbung im Biopsat ist noch nicht routinemäßig verfügbar, da es keinen paraffingängigen Antikörper gibt, ist aber angesichts der leichten Bestimmung im Patientenserum auch nicht erforderlich. Besteht klinisch der Verdacht auf eine idiopathische Genese, lässt sich dies gut mit dem Nachweis von anti-Phospholipase A2 Rezeptor AK untermauern und kann dem Patienten ggf. ein umfangreiches Malignom-Screening ersparen. Die Bestimmung der Antikörper ist sicherlich nicht sinnvoll, wenn eine offensichtliche sekundäre Ursache am wahrscheinlichsten ist, wie etwa bei vorbekannter Virushepatitis oder einem apparenten Tumorleiden.
Korrelation mit dem Therapieerfolg
Wie die Arbeit von Hofstra et al. zeigt (JASN 6/2011) korreliert der klinische Status gut mit dem Antikörper-Titer [3]. In einer prospektiven Studie untersuchten sie die AK-Titer von 18 Patienten und korrelierten sie mit der gemessenen Proteinurie. Es fand sich hier eine klare Assoziation. Die Autoren postulieren, dass ein höherer Antikörper-Titer mit vermehrt subepithelialen Immunkomplex-Ablagerungen einhergeht und damit zu einem größeren Podozytenschaden führt, was sich schließlich in der Proteinurie äußert. Die Antikörper waren hoch, wenn die Patienten eine nephrotische Proteinurie aufwiesen und nahmen ab oder verschwanden ganz, wenn durch die Therapie eine Remission erzielt wurde oder sich eine Spontanremission einstellte. Im Falle eines Krankheitsrezidives stiegen die Titer erwartungsgemäß wieder an. Man sollte aber bedenken, dass auch eine residuelle Proteinurie etwa als Ausdruck einer sekundären FSGS bestehen bleiben kann - ohne Zeichen immunologischer Aktivität und ohne Nachweis von PLA2R-Antikörpern. Umgekehrt gibt es Fälle mit persistierendem AK-Titer trotz Rückgang der Proteinurie, was jedoch auch Ausdruck einer RAAS-Blockade sein könnte bei gleichzeitig persistierender immunologischer Krankheitsaktivtät mit fortbestehender Nierenschädigung, wie die Autoren postulieren. Hier könnte die Messung der PLA2R-AK Patienten mit einem Progressionsrisiko bis hin zur Dialysepflichtigkeit und Rekurrenz nach Transplantation identifizieren.
Rekurrenz im Transplantat
PLA2R Antikörper können eine Rekurrenz im Transplantat anzeigen, wie ein Fallbeispiel von Stahl/Hoxha (NEJM 6/2010) zeigt. Drei Tage nach Nierentransplantation entwickelte ihre Patientin eine Proteinurie bis 9 g/d, die Biopsie bestätigte eine Rekurrenz der membranösen GN. Unter einer Rituximab-Therapie (2x375 mg/m² innerhalb von 2 Wochen) gingen die initial hoch positiven PLA2R-AK zurück, korrelierend nahm die Proteinurie ab (rund 3g/d nach 5 Monaten). Das Fallbeispiel zeigt noch einen weiteren Aspekt: Da der AK-Titer bereits im Vorfeld vor der Transplantation bei der Dialysepatientin erhöht war, könnte dies hier als potentieller Risikofaktor für eine Rekurrenz gewertet werden. Diese Patienten könnten von einer modifizierten Immunsuppression mit Rituximab im Zuge der Nierentransplantation profitieren [4].